Inhibiteur de la pompe à protons

Les brûlures d'estomac et remontées acides, qui touchent environ 40 % de la population en France, peuvent être soulagées par des médicaments très efficaces qu'on appelle les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ce sont des médicaments antisécrétoires gastriques puissants qui ont une action de longue durée. Peu toxiques et généralement bien tolérés, ce sont les traitements les plus utilisés aujourd'hui dans les pathologies liées à l'hyperacidité gastrique (en France, d'après l'ANSM, près de 16 millions de personnes ont eu une prescription pour des IPP en 2015, dont à 80 % des personnes de plus de 50 ans).

Leur utilisation, en particulier lorsqu'elle prolongée, peut toutefois présenter certains risques d'effets indésirables.

Inhibiteurs de la pompe à protons : caractéristiques

Apparus en 1987, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont la plus récente famille d'antisécrétoires gastriques. Ils ont une efficacité et une durée d'action supérieures à celles des antihistaminiques H2 (des antisécrétoires plus anciens).

Les médicaments IPP

Cinq molécules d'IPP d'efficacité équivalente sont aujourd'hui disponibles :

• l'ésoméprazole (Inexium®) ;
• l'oméprazole (Mopral®, Zoltum®) ;
• le lansoprazole (Ogast®, Lanzor®) ;
• le pantoprazole (Inipomp®, Eupantol®) ;
• le rabéprazole (Pariet®).

Ces médicaments se présentent sous forme orale (comprimés, gélules, sachets) ou en solutions injectables réservées aux cas sévères. Ils existent en plusieurs dosages adaptés aux différentes pathologies traitées et sont généralement délivrés sur prescription médicale. 

Mode d'action et utilisations des IPP

Les inhibiteurs de la pompe à protons réduisent l'acidité de l'estomac en inhibant spécifiquement et durablement une enzyme H+K+/ATPase (pompe à protons) responsable de la production des ions H+ (acides) au niveau des cellules pariétales gastriques.

Leur action antisécrétoire est très puissante et de longue durée (environ 18 à 24 h). Généralement, une seule prise d'IPP (à jeun et trente minutes avant un repas) suffit à couvrir le besoin journalier, même si 2 à 4 prises consécutives sont nécessaires pour obtenir une efficacité maximale.

Les principales indications des IPP sont :

• le traitement du reflux gastro-œsophagien (dans le cadre des RGO, 30 à 40 % des patients ne sont pas soulagés par ce traitement) ;
• le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison ;
• le traitement de certains ulcères gastriques dus à une infection par Helicobacter pylori, en association à des antibiotiques ;
• la prévention de la récidive de l'ulcère gastroduodénal et de l’œsophagite par RGO ;
• la prévention des lésions gastroduodénales dues à la prise d'anti-inflammatoires (AINS, corticoïdes, aspirine) mais uniquement chez les sujets à risque (personnes de plus de 65 ans, antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal ou traitement par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde). On constate pourtant que, dans 80 % des cas, aucun facteur de risque ne justifie l’utilisation systématique d’un IPP en association avec un AINS et l’ANSM rappelle qu’il est important de ne pas banaliser leur utilisation.

Précautions d'emploi et risques secondaires des IPP

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont généralement bien tolérés, mais ils peuvent malgré tout provoquer quelques effets secondaires sur lesquelles de plus en plus de publications insistent et qui nécessitent d'être pris en compte pour leur bonne utilisation. 

IPP : précautions d'emploi liées à des contre-indications

Trois recommandations essentielles sont à suivre s'agissant des contre-indications liées aux IPP :

• les IPP sont contre-indiqués en cas d'allergie à l'un de leur composant ;
• leur posologie doit être réduite en cas d'insuffisance hépatique sévère ;
• ils ne doivent pas être associés à certains médicaments, dont ils diminuent l'action, tels que le Nelfinavir® (antirétroviral) ou  le Clopidogrel® (antiagrégant plaquettaire).

Par ailleurs, d'autres précautions d'emploi ont été dictées dans le cadre des Journées Nationales de la Médecine Générale (Paris La Défense, le 4 octobre 2019), à savoir :

• Ne pas contre-indiquer ou arrêter un traitement par IPP justifié chez un sujet à risque de fractures osseuses.
• Limiter les prescriptions d’IPP chez les sujets à risque d’infections entériques ou pulmonaires, car ils ont tendance à les favoriser.
• Être vigilant sur l’apparition de signes cliniques de néphrite interstitielle aiguë (bien que rares), chez les sujets de plus de 65 ans notamment.
• Contrôler une fois par an la magnésémie, surtout chez les sujets de plus de 65 ans et/ou sous traitement hypomagnésémiant (digoxine, diurétiques). Dans ce cas, les IPP ne sont pas contre-indiqués mais ils doivent être associés à une supplémentation orale de magnésium.
• Au moindre doute (troubles neurologiques, cognitifs ou hématologiques), doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours d’IPP. Il n'y a en revanche aucune recommandation concernant le fer.
• Éliminer une colite microscopique en cas de diarrhée.
• Chez les patients recevant du clopidogrel, respecter un délai de 12 heures entre les deux prises (IPP le matin à jeun, clopidogrel le soir pendant le repas) ; privilégier le pantoprazole, le rabéprazole ou l’ésoméprazol ; remplacer le clopidogrel par du prasugrel.
• En principe, éradiquer l'Helicobacter pylori avant tout traitement par IPP au long cours (en raison d'un risque de cancer gastrique).
• Pour éviter un phénomène de rebond après un traitement de plus de deux mois, diminuer graduellement la posologie de l’IPP sur quelques semaines avant l’arrêt, en associant éventuellement un anti-H2.
• Ne pas dépasser 4 à 8 semaines de traitement chez l'enfant (sauf terrain particulier).

Des interactions variées restent possibles avec d'autres médicaments, comme les antifongiques, antibiotiques ou digitaliques. 

IPP : risques d'effets secondaires

Des effets secondaires généralement bénins touchent moins de 5 % des sujets traités et disparaissent rapidement à l'arrêt du traitement. Les plus fréquents sont :

• les diarrhées et plus généralement des infections digestives (à Clostridium difficile, à Salmonella, …), via une altération de la flore intestinale ;
• les nausées et vomissements ;
• les douleurs abdominales ;
• les maux de tête. 

Dans de rares cas, en raison de l'inhibition durable de la sécrétion acide de l'estomac, les traitements très prolongés (> 1 an) peuvent présenter des risques de complications :

• une anémie liée à une diminution de l'absorption de la vitamine B12 et du fer ; la carence en vitamine B12 peut être favorisée par la diminution de production d'acide chlorhydrie qu'entraînent les IPP, en particulier en cas de traitement au long cours et d’infection à Helicobacter pylori ;
• une ostéoporose ou une fracture, en particulier fracture de hanche, probablement favorisée par une diminution de l'absorption du calcium ;
• une hypomagnésémie (baisse du taux sanguin de magnésium) qui peut provoquer des tremblements, des crampes musculaires et des battements cardiaques irréguliers, principalement chez des sujets âgés prenant d’autres traitements hypomagnésiants (digoxine, diurétique) ;
• une infection intestinale ou pulmonaire due à l'augmentation de la quantité des bactéries gastriques, raison pour laquelle il est recommandé de limiter les prescriptions d’IPP chez les sujets présentant un risque d’infections ;
• une néphrite interstitielle aiguë (inflammation rénale) ou une insuffisance rénale chronique, relativement rare, cette complication reste sous-estimée selon plusieurs spécialistes (elle surviendrait préférentiellement chez les sujets âgés et polymédiqués)
•  des colites microscopiques à l’origine de la diarrhée chronique ;
• une augmentation du risque d’adénocarcinome (mais ce risque disparaît en l’absence d’infection à Helicobacter pylori) ;
• des encéphalites hépatiques chez le cirrhotique.

Conseils d'utilisation des IPP

Voici quelques recommandations et conseils utiles aux utilisateurs d'IPP :

• Pour réduire les risques d'effets secondaires :
  • respectez la posologie prescrite par votre médecin (dose, fréquence des prises et durée du traitement),
  • en cas d'automédication, prenez la dose la plus faible recommandée et limitez la durée du traitement à 14 jours. Si les symptômes persistent ou récidivent, il est préférable de consulter.
• La dose unique quotidienne se prend avec 1 verre d'eau, le matin ou le soir avant un repas, ou à tout moment de la journée en cas d'oubli. 
• Si vous devez prendre un nouveau médicament, évitez les interactions médicamenteuses indiquées sur la notice du produit ou demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien.
• Si un effet indésirable gênant apparaît, arrêtez le traitement et signalez-le à votre médecin. 
• Si un traitement prolongé est indispensable, il est recommandé d'augmenter vos apports alimentaires en calcium (produits laitiers) et de faire des analyses biologiques régulières pour détecter d'éventuelles anomalies.
• Après un traitement supérieur à 1 mois, l'arrêt de l'IPP doit être progressif pour éviter un rebond de sécrétion acide. En pratique, on baisse graduellement sur quelques semaines chez les sujets traités plus de 2 mois.

Impact sur le microbiote intestinal

Les inhibiteurs de la pompe à proton altèrent le pH gastro-intestinal et retardent la vidange gastrique, ce qui a un impact la composition du microbiote (flore intestinale) avec une diminution de la diversité des bactéries et une modification de 20 % des groupes bactériens.

Cela entraîne :

• des risques augmentés d'infection à Clostridium difficile ;
• des récidives plus fréquentes ;
• des risques d'antibiorésistance.

De plus, le manque d'acidité rend difficile la digestion des protéines et leur assimilation et cela provoque une mauvaise absorption de nutriments tels que le fer, la vitamine B12, le calcium ou le zinc.

Par ailleurs, en réduisant les acides gastriques, les IPP diminuent nos défenses vis-à-vis des allergènes, ce qui se traduit :

• chez les nourrissons, par des risques considérablement augmentés de développer une maladie allergique, et plus particulièrement une allergie alimentaire (au lait de vache notamment), le risque étant même augmenté de 52 % en cas d'une utilisation d'IPP pendant plus de 2 mois ;
• chez les adultes ayant des allergies pré-existantes, le risque d'allergie nécessitant un traitement peut être doublé voire triplé, selon une étude parue dans Nature communications.

Pour ces différentes raisons il est préférable de limiter leur utilisation au strict minimum.