Rectocolite hémorragique

Sommaire

La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI).

  • Elle affecte toujours le rectum et remonte plus ou moins jusqu'au côlon droit, vers l'intestin grêle.
  • Elle débute habituellement en fin d'adolescence.

Causes de la rectocolite hémorragique

La RCH est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, probablement d'origine auto-immune (le corps s'attaque lui-même), mais dont le facteur déclenchant reste inconnu.

Pour autant, trois éléments principaux de causalité sont évoqués :

  • la rupture de la barrière intestinale par agression de facteurs environnementaux, dont font partie certaines habitudes alimentaires ;
  • la dysbiose intestinale qui en résulte (celle-ci étant également favorisée par une alimentation riche en viande rouge, en sucres raffinés, en aliments transformés et en acides gras saturés) ;
  • l’inflammation chronique favorisée par la susceptibilité génétique de l’individu.

Par ailleurs, deux facteurs favorisants sont identifiés, de sorte que la RCH est plus fréquente :

  • dans certaines familles : 10 % des cas sont liés à un terrain familial (à rapprocher du 3ème principal élément de causalité) ;
  • chez les fumeurs et anciens fumeurs, surtout dans les mois qui suivent l'arrêt du tabac.

Bon à savoir : une étude montre que chez les patients porteurs d'une maladie auto-immune, les anti-TNF alpha (inhibiteurs d’IL-17) entraîneraient plus de risques de développer une maladie de Crohn, des colites et une rectocolite hémorragique, notamment dans les six premiers mois post-initiation. De même, les nitroimidazoles et les fluoroquinolones (des antibiotiques utilisés pour soigner les maladies gastro-intestinales) favorisent l'apparition des MICI dans les deux ans chez les personnes de 40 ans et plus.

Symptômes de rectocolite hémorragique

Les poussées inflammatoires légères se traduisent par :

  • l'émission d'au moins 4 selles par jour, contenant des glaires et du sang,
  • des douleurs abdominales sur le trajet du côlon et du rectum,
  • une fièvre modérée et une discrète fatigue.

Ces signes sont beaucoup plus intenses lors des poussées sévères : jusqu'à 20 selles sanglantes par jour et une douleur abdominale très forte.

Entre les poussées, on observe parfois une ou plusieurs selles sanglantes et une sensibilité abdominale diffuse.

Dans 24 % des cas, des manifestations non digestives sont associées à la RCH :

  • des douleurs rhumatismales de la colonne vertébrale, du bassin, des hanches ;
  • des anomalies cutanées de type psoriasis ;
  • une uvéite (inflammation de l'intérieur de l'œil) ;
  • une inflammation des voies biliaires (cholangite sclérosante) et/ou pancréatiques ;
  • une fatigue excessive.

À noter : dans 80 % des cas, les atteintes extra-intestinales sont diagnostiquées après le diagnostic de MICI.

Évolution et examens de la rectocolite hémorragique

Évolution

Chaque poussée peut évoluer vers la rémission ou, un jour, vers une aggravation incontrôlable par les médicaments.

Après chaque poussée, une rémission complète peut s'installer pour une durée imprévisible : de quelques jours à plusieurs années.

Les principales complications sont :

  • la perforation intestinale avec péritonite sévère,
  • la dilatation gazeuse du côlon,
  • l'hémorragie intestinale grave,
  • la septicémie,
  • l'évolution vers un cancer dans les RCH très anciennes.

Bon à savoir : selon une étude, les porteurs de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) auraient davantage de cancers de la prostate que la population générale. Par ailleurs, ces malades auraient 28 % de risques en plus de développer une maladie de Parkinson. Enfin, les grossesses des femmes ayant une MICI seraient associées à un risque majoré de césariennes, de prématurité et de petit poids de naissance.

Il arrive qu’on recommande l'ablation prophylactique de l'appendice (appendicectomie en l'absence d'appendicite) pour prévenir la survenue d'une rectocolite hémorragique (RCH) et diminuer ses symptômes. Néanmoins, il a été prouvé que cette opération multiplie par 17 le risque de survenue d'un cancer du côlon chez les personnes souffrant de RCH (probablement parce que cette intervention prive le côlon d’une partie de ses défenses anti-inflammatoires, ce qui favorise une cancérisation).

Examens

L'examen de référence est la coloscopie, qui montre les lésions et permet de prélever des biopsies examinées au microscope.

Les analyses de selles vérifient l'absence de parasites ou de bactéries.

Les analyses de sang recherchent des désordres immunitaires et une éventuelle anémie.

Traitement de la rectocolite hémorragique

Au quotidien, c’est une vie saine associant la consommation de produits frais, de saison, de poisson, limitant la consommation de produits industriels et favorisant le recours à des protéines végétales plutôt qu’animales qui doit être préconisée. L'arrêt du tabac, la modération de la consommation d’alcool, ainsi que la pratique d’une activité physique régulière sont également indispensables pour limiter l’inflammation.

De plus, il est essentiel de mettre en place un accompagnement diététique et nutritionnel dès que le diagnostic de la maladie est posé. Cet accompagnement doit être continu et régulier, notamment lors des modifications de l’alimentation en cas de poussée inflammatoire et du retour à une alimentation plus diversifiée.

Traitement des poussées légères

Le traitement médical des poussées légères ou modérées comprend :

  • un régime sans résidus excluant notamment les fruits, les légumes et les céréales complètes ;
  • un médicament de type 5-ASA ou salazopyrine ;
  • de la cortisone par voie orale en cas d'échec.

Entre les poussées, un traitement d'entretien par un médicament et la consommation régulière de probiotiques (yaourts spécifiques, par exemple) est conseillée. En dehors de cela, aucun régime spécifique ne prévient une poussée inflammatoire. L’alimentation doit donc simplement être équilibrée, saine, et couvrir les besoins nutritionnels de l’individu.

Bon à avoir : le régime FODMAPs qui a montré un bénéfice dans le syndrome de l’intestin irritable présenterait un intérêt dès le premier mois sur les symptômes (ballonnements et diarrhées), mais ne modifierait pas l’inflammation (source : Hébuterne X et al. Nutrition anti-inflammatoire et MICI : que dire à nos patients ? Nutr clin métab (2019).

Par ailleurs il serait possible de lutter efficacement contre la fatigue et d'améliorer la qualité de vie des patients grâce à des séances d'acupuncture.

Traitement des poussées sévères

Le traitement médical d'une poussée sévère comprend :

  • une alimentation uniquement par voie veineuse ;
  • de la cortisone ou de la ciclosporine (médicament immunosuppresseur) par voie veineuse ;
  • des transfusions et des antibiotiques si nécessaire.

Le traitement des complications et des poussées non contrôlées par le traitement est l'ablation chirurgicale du côlon (colectomie totale).

Nouveautés thérapeutiques

Le tofacitinib

Le Xeljanz® (tofacitinib) est un inhibiteur de JAK (les Janus kinases jouent un rôle important dans certains processus inflammatoires). Il est indiqué dans le traitement de la rectocolite hémorragique active, modérée à sévère, chez les patients ayant présenté une réponse inadéquate, une perte de réponse ou une intolérance au traitement conventionnel.

Ce traitement qui apporte une réponse rapide dès 8 à 14 jours n'est pas dénué d'effets secondaires.

Ainsi, l'Agence européenne des médicaments (European Medicines Agency, EMA) déconseille l’utilisation de Xeljanz® (tofacitinib) chez les patients atteints d’une rectocolite hémorragique qui présentent un risque élevé de thrombose en raison des risques d’embolie pulmonaire, de thrombose veineuse profonde (surveillance à mettre en place chez les plus de 50 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire connu) et, chez les plus de 65 ans, d'infections sévères et mortelles qu'il fait courir.

Il imposera donc la mise en place d'une surveillance hématologique (risques d'anémie, de leucopénie et de lymphopénie), lipidique (anomalies du bilan lipidique) et hépatique (cytolyses hépatiques). De plus, il entraîne un risque de zona qui peut nécessiter de vacciner les patients.

Source : Le Quotidien du médecin n° 9734 citant le Pr Xavier Roblin, gastro-entérologue au CHU de Saint-Étienne.

En revanche, le médicament biosimilaire Amsparity® (adalimumab) a reçu une approbation du Comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments (EMA) pour les indications relatives, entre autres, à la colite ulcérative.

Les autres inhibiteurs de JAK

Deux autres inhibiteurs de JAK utilisés : le filgotinib et l'upadacitinib. Ce dernier est indiqué chez des patients atteints de RCH d’activité modérée à sévère. En un an, il permet la rémission clinique de plus de 50 % des patients à la dose de 30 mg.

Les effets secondaires potentiels de l'upadacitinib sont les mêmes que le tofacitinib (risques rhomboemboliques et zona) mais ils restent rares.

Par ailleurs, des biothérapies (en intraveineuse) ont également été testées pour traiter la RCH. Présenté au congrès de l'UEGW (United European Gastroenterology Week) 2018 :

  • l'ustekinumab permet d'améliorer significativement les symptômes et la qualité de vie ;
  • le védolizumab qui pourrait remplacer les immunosuppresseurs dans certains cas ;
  • l'infliximab en complément.

La transplantation fécale

La transplantation fécale a également fait la preuve de son efficacité chez des malades atteints de RCH active en échec de traitement. « Reste à préciser la sécurité, les modalités pratiques, la surveillance et la place (en maintenance après une induction par biothérapie ?) de la transplantation fécale dans la RCH », indique le Pr Roblin.

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