Hépatite virale

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L'hépatite virale est une inflammation du foie infecté par un virus. Elle commence toujours par une phase aiguë, puis elle guérit ou évolue vers une forme chronique, qui menace gravement le foie. Les hépatites virales sont la septième cause de mortalité dans le monde. Dans les années 2010, elles ont tué plus que le VIH, le paludisme ou la tuberculose (1,45 millions de personnes décédées en 2013), notamment en Océanie, dans l'Ouest de l'Afrique subsaharienne et en Asie centrale.

Causes de l'hépatite virale

Les 3 virus le plus souvent rencontrés sont appelés A, B et C, mais d'autres virus sont parfois en cause.

Virus de l'hépatite A

Le virus de l'hépatite A est un virus très résistant en dehors du corps, qui se transmet par l'eau, par les aliments souillés et par les mains salies par des déjections de personnes porteuses du virus, malades ou non.

L'incubation entre la contamination et la déclaration de l'hépatite dure entre 4 et 6 semaines.

Le virus de l'hépatite A est très répandu dans le monde, notamment en Afrique, y compris au Maghreb, en Asie et en Amérique du Sud. En Europe et en Amérique du Nord, la vaccination presque systématique des jeunes générations a fortement diminué la fréquence et le risque de l'hépatite A. En France, on note toutefois que le nombre de cas d’hépatite A déclarés au cours des 8 premiers mois de 2017 était déjà trois fois supérieur au nombre total de cas déclarés au cours de l’année 2016 (693 cas).

Bon à savoir : l'amélioration de la qualité de l'eau et de l'hygiène des populations touchées par le virus a grandement participé à faire diminuer les hépatites A (les seules hépatites virales dont le nombre a diminué depuis les années 1990, les autres ayant augmenté).

Virus de l'hépatite B

Le virus de l'hépatite B, très résistant, est 100 fois plus contagieux que celui du sida.

Il se transmet par le contact avec le sang, les seringues et les aiguilles (notamment chez les toxicomanes), par un matériel médical non stérilisé, par le tatouage, le piercing, les rapports sexuels non protégés, et de la mère à l'enfant pendant l'accouchement.

L'incubation dure de 45 à 180 jours, avec une moyenne de 2 à 3 mois.

Remarque : le virus de l'hépatite B est très répandu (plus de 350 millions de porteurs dans le monde), avec dans les pays développés une forte coïncidence avec le risque de sida en raison des comportements toxicomaniaques ou sexuels.

Virus de l'hépatite C

Le virus de l'hépatite C, dont on connaît 6 variétés ou génotypes et de nombreux sous-types, ne se transmet que par le sang : transfusions, seringues partagées, instruments contaminés.

L'incubation dure 1 à 3 mois.

Le virus de l'hépatite C est assez répandu (170 millions de porteurs dans le monde), souvent en association avec le virus du sida.

Précision : les virus des hépatites C et B sont responsables de 90 % des décès liés aux hépatites.

Virus de l'hépatite D

Le facteur delta de l'hépatite D (un virus à ARN ou acide ribonucléique) est systématiquement associé au virus de l'hépatite B, dont il dépend pour sa réplication. On estime que 5 % des personnes porteuses de l'hépatite B sont co-infectées par le virus de l'hépatite D. En théorie, toute personne diagnostiquée pour une hépatite B devrait faire un dépistage du VHD.

Ce virus se transmet par contact avec le sang (ou d'autres liquides biologiques d'une personne  infectée) ou par voie sexuelle (en revanche la transmission mère-enfant est rare).

Remarque : il est fréquent en Méditerranée et dans certaines régions d’Afrique (surtout la Corne de l’Afrique et l’Afrique de l’Ouest), au Moyen-Orient, au Pakistan, en Asie centrale et du Nord, au Japon, à Taïwan, au Groenland ainsi que dans le bassin de l’Amazone et certaines zones du Pacifique. Il concerne en tout 15 millions de personnes..

Autres virus de l'hépatite

Le virus de l'hépatite E, initialement peu fréquent en Europe, revient en force, d'autant que les tests sont aujourd'hui beaucoup plus fiables. Ainsi, en France, les diagnostics de l'hépatite E ont explosé entre 2002 et 2016, passant de 9 à 2 292 (20 millions de personnes dans le monde et 44 000 décès en 2015 selon l'OMS) avec des taux d'incidence (nouveaux cas) annuelle plus élevés dans les régions du Sud : Occitanie (Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon), Paca et Corse.

Ce virus se transmet par le foie de porc (saucisses de foie ou fressure, qui est une préparation de tripes associant du foie, du cœur, du poumon et de la rate), d'où l'importance de le cuire suffisamment avant de le consommer.

Le rôle des virus de type F et G reste hypothétique dans la survenue d'une hépatite.

Bon à savoir : d'autres virus peuvent donner une hépatite : les virus du groupe herpès, de la fièvre jaune, du type B19, d'Epstein-Barr (responsable de la mononucléose), les cytomégalovirus.

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Symptômes de l'hépatite virale

Une partie des hépatites virales (plus de la moitié pour le virus A) ne se traduisent par aucun symptôme, et la guérison survient sans que la maladie soit apparue.

Quand l'hépatite se déclare, elle commence par un état grippal banal : fièvre, courbatures, maux de tête, nausées, perte d'appétit, foie un peu sensible à la palpation.

L'ictère ou jaunisse apparaît quelques jours plus tard : urines foncées, conjonctive oculaire colorée en jaune, coloration plus ou moins jaune de la peau, selles normales ou décolorées, démangeaisons diffuses possibles.

Remarque : l'ictère, accompagné de fatigue, dure de 2 à 6 semaines.

Évolution, examens et traitements de l'hépatite virale

Évolution

Les hépatites à virus A ou E guérissent presque toujours spontanément, avec une fatigue qui persiste pendant 2 à 3 mois (l'hépatite E est mortelle uniquement dans sa forme la plus aiguë).

L'hépatite à virus B guérit spontanément dans 90 % des cas, devient chronique dans environ 10 % des cas et risque alors d'évoluer vers une cirrhose ou un cancer du foie. Chez un petit nombre de malades, il se produit d'emblée une hépatite fulminante, qui détruit totalement le foie en quelques jours ou en quelques semaines.

Dans 80 % des cas, la surinfection par le virus D accélère l'évolution de l'hépatite B vers une forme plus grave (cirrhose, décompensation hépatique et carcinome hépatocellulaire), et elle avance de 10 ans l’évolution vers la cirrhose comparativement à l'infection uniquement par le VHB.

L'hépatite à virus C guérit spontanément 1 fois sur 4. Elle évolue lentement (plus de 10 ans parfois) vers une fibrose du foie avec risque de cirrhose ou de cancer.

Remarque : l'évolution des hépatites dues à d'autres virus dépend de leur virulence et de la résistance immunitaire du malade. À noter par ailleurs que, dans le cadre de l'épidémie de COVID-19, les patients atteints d'hépatites virales chroniques sont à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2 (en cas de COVID-19 suspecté ou confirmé, la posologie de paracétamol sera limitée à 2 g /jour et il faut favoriser la prise en charge nutritionnelle du fait du risque important de dénutrition).

Examens

Le bilan sanguin montre une inflammation du foie (enzymes hépatiques élevées - plus de 20 fois la normale -, bilirubine élevée en cas de jaunisse déclarée sur le bilan hépatique) et la présence d'antigènes et/ou d'anticorps spécifiques du virus en cause sur le sérodiagnostic.

De nouveaux tests existent également : le dépistage génomique viral. Il permet de détecter des infections très récentes, avant même que les anticorps fabriqués par l'organisme ne soient repérables par des tests sanguins.

La ponction-biopsie du foie n'est pratiquée que devant une forme grave, fulminante ou chronique sévère, pour laquelle on envisage une greffe de foie.

Traitements

Dans tous les cas, il est conseillé de s'abstenir d'alcool et de médicaments toxiques pour le foie (le paracétamol par exemple). Il n'y a pas de traitement spécifique des hépatites A et E, ni des hépatites B et C en phase aiguë ou débutante.

Les hépatites B actives sont traitées par une injection hebdomadaire d'interféron pour éviter le passage à la chronicité. Les hépatites C actives sont traitées par l'interféron associé à un antiviral tel que la ribavirine.

Les hépatites D pourront bénéficier d'un nouveau traitement, Hepcludex (bulévirtide, BLV), qui a reçu une autorisation de mise sur le marché, mais son efficacité au long terme reste mal connue. La HAS indique aussi que 50 % des patients sont éligibles au traitement par interféron alpha pegylé ; mais la réponse virologique soutenue après un traitement d’au moins un an ne dépasse pas 30 %.

Bon à savoir : en cas d'hépatite fulminante, de cirrhose décompensée ou de fibrose avancée, le seul espoir de guérison repose sur une greffe de foie.

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Prévention de l'hépatite virale

Hépatite A

La prévention la plus efficace est la vaccination, très bien tolérée à tout âge.

La vaccination est particulièrement recommandée avant un voyage, même court, dans un pays à risque.

Bon à savoir : le vaccin combiné hépatite A et B Twinrix Enfant®, indiqué chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 1 à 15 ans révolus non immunisés contre ces deux virus et identifiés comme à risque d'infection, ne sera plus commercialisé à partir du 30 septembre 2020, indique le calendrier vaccinal 2020.

Les autres mesures préventives sont du domaine de l'hygiène : se laver les mains très souvent, ne boire que des boissons embouteillées, bien éplucher les fruits et les crudités, cuire les autres légumes.

Hépatite B

La prévention la plus efficace est la vaccination, particulièrement recommandée avant 7 ans et obligatoire dans les professions à risque, comme les professions de santé.

Malgré quelques présomptions et campagnes médiatiques, il n'existe aucune preuve formelle de la responsabilité du vaccin anti-hépatite B dans la survenue de maladies comme la sclérose en plaques. Aucun effet secondaire de ce type n'a été rapporté après une vaccination chez les enfants, chez qui le risque d'hépatite chronique est plus élevé que chez l'adulte.

Il est donc fortement conseillé de vacciner les nourrissons en même temps et dans la même seringue que pour les vaccins obligatoires de la première année, avec un rappel au début de l'adolescence.

Les autres mesures préventives portent sur l'utilisation de seringues à usage unique par les toxicomanes, de matériel à usage unique pour les tatouages, piercings et pour le plus d'actes médicaux possible, sur le  port de préservatifs par les couples non stables, et sur le dépistage régulier du virus B pour les personnes à risque, afin de briser la chaîne de contamination.

Bon à savoir : il n'existe aucun traitement antiviral efficace contre l'hépatite D, et sa prévention passe par la vaccination contre l'hépatite B (puisque l'infection par le VHD ne peut être qu’une co-infection simultanée avec le VHB ou une surinfection).

Hépatite C

Il n'y a pas de vaccin disponible. Les mesures d'hygiène sont identiques à celles de l'hépatite B.

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Hépatite E

Pour l'hépatite E, c'est la cuisson à cœur (71 °C pendant 20 minutes pour inactiver le virus) des produits les plus à risque, en particulier ceux à base de foie cru de porc et des produits à base de sanglier ou de cerf, qui est recommandée.

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