Calculs rénaux

Les calculs rénaux (ou lithiase urinaire) sont des pathologies fréquentes et récidivantes touchant les voies urinaires (les reins, l'uretère, plus rarement la vessie). La cause des calculs rénaux et leur traitement varient en fonction de la nature des calculs.

Certains calculs rénaux évoluent pendant des années sans aucun symptôme, alors que d’autres calculs nécessitent un traitement en urgence et peuvent engager le pronostic vital. Une fois le diagnostic posé, une prise en charge et une surveillance permanente s’imposent. Voyons cela ensemble.

Épidémiologie des calculs rénaux

Les calculs rénaux résultent de deux mécanismes présents simultanément ou indépendamment : l’augmentation importante d’éléments minéraux dans les urines et une stagnation des urines dans les voies urinaires.

La formation des calculs urinaires comprend 4 phases :

• la sursaturation : concentration anormalement élevée d’éléments minéraux dans les urines ;
• la nucléation : le calcul se forme par cristallisation des éléments minéraux autour d’une matrice protéique ;
• l’agrégation : les débuts de calculs s’agrègent entre eux ;
• la retenue du cristal et la fixation à la paroi des voies urinaires.

Dans certains cas, des modifications du pH urinaire (valeur normale 5,8) favorisent la précipitation d’éléments minéraux et donc la formation des calculs.

Les calculs rénaux (ou lithiase urinaire) concernent 5 à 10 % de la population entre 20 et 60 ans, et touchent trois fois plus d’hommes que de femmes. Ils sont récidivants dans la moitié des cas (récidive entre 5 et 10 ans). Néanmoins, on observe également des lithiases urinaires chez les enfants, quel que soit leur âge.

Cette pathologie a fortement progressé dans les pays industrialisés au cours des 4 dernières décennies, sans doute en lien avec l’évolution du mode de vie. Ainsi, les calculs urinaires sont un des des motifs de consultation les plus fréquents en urologie.

Différents facteurs sont reconnus comme des facteurs favorisant la survenue et la récidive des calculs rénaux :

• être de sexe masculin ;
• le régime alimentaire : une alimentation riche en protéines, en produits laitiers, en sel, en aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé) et en sucres rapides ou une alimentation pauvre en fibres alimentaires ;
• une hydratation insuffisante ;
• des antécédents familiaux (40 % des cas) ;
• certaines infections urinaires bactériennes ;
• des anomalies du pH urinaire ;
• une acidose qui peut provoquer une hypercalciurie, cause fréquente de lithiase urinaire de l’enfant ;
• des malformations des voies urinaires (le syndrome de jonction pyélo-urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le méga-uretère, le reflux vésico-urétéral, une uropathie obstructive…) ;
• la prise de certains médicaments (1 % des cas), notamment suite à un traitement antibiotique à base de fluoroquinolones, de sulfamides, de céphalosporines, de nitrofurantoïne/méthénamine ou de pénicillines à large spectre (type amoxicilline) mais aussi d'un vasodilatateur tel que le naftidrofuryl (Praxilène®) ;
• l’hyperoxalurie primitive est une cause rare, mais grave, de lithiase chez l’enfant.

Différents types de calculs rénaux

Les calculs rénaux ou lithiase urinaire peuvent être primitifs ou secondaires (associés à une autre pathologie). Selon la nature de l’élément minéral qui forme le calcul, plusieurs types de calculs rénaux sont définis :

• La lithiase calcique est la forme prédominante (90 % des cas). Les calculs sont composés d’oxalate de calcium, de phosphate de calcium ou de carbonate de calcium. 
• La lithiase phosphatique (10 % des cas) touche surtout les femmes. Les calculs sont formés de phosphate ammoniaco-magnésien, souvent suite à une infection urinaire par des germes uréasiques de type Proteus.
• La lithiase urique est plus rare (5 à 10 % des cas) et touche surtout les hommes. Les calculs se composent d’acide urique et se forment lorsque le pH urinaire est trop acide.
• La lithiase cystinique survient au cours de la cystinurie (maladie génétique affectant l’élimination de certains acides aminés dans les urines). Elle représente 1 % des calculs observés chez l'adulte et environ 10 % de ceux observés chez l'enfant (un dosage de la cystine peut être réalisé).
• La lithiase xanthique due à une maladie génétique très rare. 
• La lithiase médicamenteuse dans laquelle le médicament favorise la formation des calculs rénaux.

Il est important de distinguer les calculs rénaux touchant les voies urinaires hautes et ceux touchant les voies urinaires basses.

Calculs du haut appareil urinaire

Les calculs rénaux peuvent rester asymptomatiques pendant de longues années, ou, comme la majorité d’entre eux, s’expulser spontanément. Ils peuvent alors être découverts fortuitement lors d’une radiographie ou d’une échographie de la région abdomino-pelvienne. Ils peuvent aussi être découverts lors d'un bilan d'insuffisance rénale chronique.

La plupart du temps, les calculs rénaux provoquent des épisodes aigus et récidivants de coliques néphrétiques, résultant de la migration des calculs vers les voies urinaires basses.

La crise de colique néphrétique ne résulte pas obligatoirement de calculs rénaux. Les coliques néphrétiques dues à des calculs rénaux surviennent généralement en présence d’un ou plusieurs facteurs déclencheurs : un voyage prolongé, un séjour en pays chauds, un environnement surchauffé, une immobilisation prolongée, une hydratation insuffisante, une activité sportive intense, une modification de l’alimentation. 

La crise de colique néphrétique se manifeste par des symptômes apparaissant brutalement :

• des douleurs aigües, au niveau des lombaires, souvent unilatérales, irradiant dans la zone pelvienne ;
• une agitation et une anxiété ;
• une envie fréquente d’uriner (pollakiurie), des brûlures à la miction, une hématurie (présence de sang dans les urines) ;
• des nausées, des vomissements, un arrêt du transit ;
• une fièvre absente ou élevée en cas d’infection associée (pyélonéphrite obstructive). 

Calculs du bas appareil urinaire

Les calculs rénaux affectant la vessie sont plus rares que les calculs rénaux du haut appareil urinaire. Ils surviennent dans des contextes particuliers :

• la présence d'un obstacle sous la vessie (hypertrophie bénigne de la prostate, sclérose du col) ; 
• la présence d'un corps étranger dans la vessie (fils, ballonnet d’une sonde urinaire) ; 
• des atteintes neurologiques sévères (paraplégie, tétraplégie, sclérose en plaques évoluée…). 

Ces calculs se manifestent par une hématurie, des brûlures lors des mictions ou une envie fréquente d’uriner. 

Diagnostic des calculs rénaux

Le diagnostic des calculs rénaux repose à la fois sur des analyses biologiques, chimiques et des examens d’imagerie.

Concernant les examens biologiques :

• La bandelette urinaire détecte rapidement une hématurie ou une infection urinaire : présence de globules blancs (leucocyturie) et de nitrites. Elle permet de contrôler le pH urinaire.
• L’ECBU (examen cytobactériologique des urines) recherche une éventuelle infection urinaire et l’agent infectieux en cause et détermine les antibiotiques utilisables contre l’infection. 
• Un bilan de la fonction rénale par le dosage de l’urée et de la créatinine (calcul de la clairance de la créatinine). 
• Un bilan phospho-calcique : dosage de l’acide urique, du calcium et du phosphore dans le sang et les urines. 
• La diurèse : recueil des urines sur 24 heures. 
• Des hémocultures : recherche d'agents infectieux dans le sang en cas de fièvre élevée associée. 

Les examens d’imagerie tels que :

• La radiographie de l’abdomen indique uniquement la taille et la position des calculs rénaux.
• L’échographie rénale met en évidence les calculs et permet de déterminer leur taille, leur position et leur impact sur le fonctionnement des reins et des voies urinaires.
• Le scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste permet de détecter tous les types de calculs rénaux sauf les calculs médicamenteux. Il permet également de montrer certaines lésions en lien avec la présence des calculs et de prédire la nature des calculs.
• L’uroscanner avec injection de produit de contraste apporte des informations complémentaires au scanner en permettant de visualiser l’excrétion des voies urinaires.
• L’urographie intraveineuse (UIV) localise précisément les calculs dans les voies urinaires et leur impact sur le fonctionnement des reins et des voies urinaires, mais cet examen est délaissé aujourd'hui au profit du scanner.

Les examens chimiques : l’analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge permet de déterminer la nature des calculs et donc de mettre en place le traitement adéquat.

En ce qui concerne les enfants, le diagnostic de lithiase cystinique peut être effectué en période anténatale. Chez le fœtus, on peut en effet repérer une paroi du côlon hyperéchogène, ce qui est évocateur de cystinurie.

Calculs rénaux : quels traitements ?

Le traitement des calculs rénaux est double :

• le traitement de la crise de colique néphrétique qui est une urgence thérapeutique ;
• le traitement de la cause des calculs et la prévention des récidives sur le long terme.

Prise en charge en urgence de la colique néphrétique

Toute colique néphrétique doit être prise en charge en urgence. La prise en charge est adaptée en fonction de la gravité de la colique néphrétique : la colique néphrétique aiguë simple et la colique néphrétique compliquée :

Le traitement de la colique néphrétique aiguë simple a pour objectif de soulager les douleurs du patient, grâce à la mise en place d’un traitement médicamenteux adapté à l’évaluation de la douleur (anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol, dérivés de morphine). Le recueil et le tamisage des urines permettent de collecter des calculs pour les analyser.

Dans ce cadre, l'utilisation d'alpha-bloquants n'est pas prévue en France mais donne de bons résultats dans le reste du monde. Les alpha-bloquants réduisent la douleur en relâchant les muscles de la prostate et de l’urètre, ce qui améliore les chances d’expulsion des calculs notamment ceux de plus de 8 mm.

Si la colique néphrétique est compliquée, elle nécessite une hospitalisation et une intervention chirurgicale pour drainer les urines de l’appareil urinaire. Le drainage des urines est assuré par la mise en place d’une sonde urétérale :

• Une sonde interne, appelée « sonde JJ » ou « double J », est mise en place par endoscopie. Cette sonde relie directement le rein à la vessie.
• Une sonde externe contourne la zone obstruée par les calculs. La sonde externe est mise en place en cas d’infection importante. Elle est ensuite souvent remplacée par une sonde interne après le traitement de l’infection.

En cas d’échec de la mise en place d’une sonde par voies naturelles, une néphrostomie peut être réalisée et relie directement le rein à la peau vers une poche de collecte des urines.

Lorsque la colique néphrétique s’accompagne d’une infection (pyélonéphrite obstructive), un traitement antibiotique est prescrit, avec une combinaison de 2 antibiotiques, administrés le plus souvent par voie intraveineuse. Un second traitement antibiotique peut prendre le relais par voie orale pour une durée de 2 à 3  semaines.

Prise en charge des calculs rénaux à moyen-long terme

Au-delà de l’épisode aigu de colique néphrétique, les calculs rénaux nécessitent une prise en charge et une surveillance étroite pour traiter les calculs rénaux et éviter les récidives fréquentes.

Une étude montre que les hommes jeunes avec un IMC élevé et les personnes dont les calculs se sont formés dans la partie inférieure du rein et dont le diamètre était de 3 à 6 mm présentent davantage de risques de récidives.

Selon la taille des calculs et dans la majorité des cas, ils peuvent être expulsés spontanément dans les urines ou au contraire rester bloqués dans les voies urinaires. La prise en charge comporte plusieurs aspects complémentaires :

• Des règles hygiéno-diététiques sont instaurées rapidement :
  • boire au moins 2 litres d’eau par jour,
  • avoir une alimentation équilibrée (le régime méditerranéen est à privilégier),
  • avoir un régime alimentaire pas trop riche en sel,
  • la normalisation des apports en calcium et en protéines animales (un apport excessif en protéines et donc en viandes favorise l’élimination du calcium par l’os),
  • la réduction des aliments riches en oxalates (épinards, oseille, rhubarbe, betterave, asperges, tomates cuites, patate douce, soja, germe de blé, café, thé, chocolat, poivre), 
  • la limitation des boissons sucrées et des sodas,
  • des recommandations particulières en fonction de la nature des calculs,
  • un suivi diététique régulier.
• Un traitement médicamenteux est prescrit si les règles hygiéno-diététiques restent insuffisantes : des antibiotiques en cas d'infection, un diurétique pour faciliter l'élimination des urines, de l'allopurinol en cas d’hyperuricémie.
• Si les calculs sont dus à une hypertrophie bénigne de la prostate, il existe des traitements naturels : prunier d'Afrique, extrait de racine d'ortie, extrait de palmier nain d'Amérique ou encore huile de pépins de courge.
• En cas d’hyperoxalurie primitive, un traitement très récent par ARN interférent (Lumasiran, par injection) améliore très significativement le pronostic en diminuant notablement l’hyperoxalurie.
• Un traitement chirurgical adapté à la morphologie du patient, à la localisation, à la taille et au type de calcul. Différentes méthodes chirurgicales existent selon les contextes :
  • La lithotritie extracorporelle (LEC) dans laquelle un générateur extracorporel produit des ondes acoustiques focalisées sur le calcul pour le pulvériser.
  • L’urétéroscopie consiste à introduire un urétéroscope par voies naturelles pour visualiser le calcul, le fragmenter au laser ou l’extraire à la pince.
  • La néphrolithotomie percutanée (notée NLPC) est une ponction du rein au travers de la peau pour mettre en place un néphroscope qui visualise, fragmente et extrait les calculs.
  • La chirurgie classique avec ablation des calculs est aujourd’hui de moins en moins utilisée.